Date 		& Heure 		du 1^er tel d’urgence 
Nom  				Prénom (du SP ou TSP arrêté, retenu, )
Date 1^er Jour de rétention 		 /  Lieu de Rétention : 		
Résumé : LBR SS APRF  / APRF RMP  / PLACEMENT AVEC APRRF / PLACEMENT sur OQTF ou APRF < 1an
Contact  retenu ( mob / cabine) 
Contact Délégué :
Contact Famille ou proche : 
Contact Avocat : 
1/ Infos à recueillir en priorité lors du 1^er coup de fil, en cas d’arrestation y compris si la personne est libérée (pour pouvoir faire si besoin le recours TA en urgence)
Date 			& lieu 		de Naissance 
Date 			& Heure 		de remise de l’ APRF 
2/ Infos à recueillir pour un suivi efficace de l’arrestation et éventuellement de la rétention 
Heure 			& lieu 			de l’arrestation
Lieu de garde à vue supposée						transfert : 		
Lieu de rétention (LRA ou CRA) si la garde à vue s’est mal terminée:
N° dossier préfecture (N° AGDREF, sur le dernier récépissé, commence par un n° Dpt) : 
Date d’Entrée en France : 
Numéro de Visa Schengen  			& date du tampon 
Commune réelle de résidence (pour contact soutien élus) :
Adresse officielle pour la Préfecture : chez______________________________
________________________________________________________________
Téléphone fixe 				mobile 
Contacts de la famille parlant français :
•	Nom 			Téléphone 
•	Nom 			Téléphone 

Travail : 
Numéro carte de gréviste : 
Secteur d’activité (intérim BTP, restauration, nettoyage, services à la personne ) : 
W sous son nom ou alias 
Fiche de paye ?  paiement par chèque ? entièrement au noir ? : 
Employeur : Nom 			Adresse 
Contact du Responsable :
Donneur d’ordre : 
Emploi récent de plus d’un an ?
CERFA signés : NON 		OUI 		 En COURS 
Délégué syndical : 					Délégué Piquet de grève
Maladie / Accident du travail :
Problèmes de santé
Suivi hospitalier 
Consultations / examens en cours
Nom et contact du Praticien Hospitalier & Généraliste
Autres éléments notables (alphabétisation; délégué foyer, association, etc ..) 
•	------------
•	-----------------
FRERES & SŒURS &/ou PARENTS (Liste) :
1.	NOM			Prénom			lien			n°TS/CNI			EF 
2.	NOM			Prénom			lien			n°TS/CNI			EF 
3.	NOM			Prénom			lien			n°TS/CNI			EF 
4.	NOM			Prénom			lien			n°TS/CNI			EF 
5.	NOM			Prénom			lien			n°TS/CNI			EF 
6.	NOM			Prénom			lien			n°TS/CNI			EF 
VIE FAMILIALE
Conjoint (e) – Concubin(e) – Ami(e)
Nom					Prénom
Nationalité 				
Né(e) le 			à
Téléphone & Adresse : 
Entré(e)en France		 N° Visa & Tampon 			N° AGDREF &/ou TS ou CNI
Travail : 
Vie commune effective
Enfants
1.	NOM			Prénom			Ecole			Classe
2.	NOM			Prénom			Ecole			Classe
3.	NOM			Prénom			Ecole			Classe
4.	NOM			Prénom			Ecole			Classe
5.	NOM			Prénom			Ecole			Classe
Nom des directeurs d’école 			téléphone & fax 			

SEJOUR - 
1^re demande				Nature et N° CESEDA du titre demandé
Résultat
Asile – date 1^ère demande 
Rejet OFPRA (asile) date 
Rejet CNDA / ex CRR (asile) date
Autres demandes : 
Date du dernier récépissé délivré
Date dernière convocation : 
Anciennes mesures d’éloignement et/ou de contentieux : 
APRF ou OQTF  Préfecture 			 date 					 notifié (e ) le 
TA et/ou CAA de   				décision du 				notifié(es) 		

Mesure d’éloignement en cours et suivi rétention
OQTF ou APRF PREF 			du 			
Recours TA (tribunal administratif)			fait par CIMADE/Avocat
Avocat choisi (nom / tel / fax / mob / mel) : 
1^er JLD date & décision
CA JLD date & décision
TA date et décision
Présentation consulat : date 			;intervention 				; décision
2^e JLD date et décision
Fin de la rétention prévue le….
Demande d’asile en rétention 
Saisine DDASS en rétention (dossier malade) 
Intervention élus 
Article 39 CEDH
Expulsion prévue le…